Covidpatienter drabbades av kraftigt försämrad syresättning

Skånes universitetssjukhus anmäler tolv fall enligt lex Maria som rör brister i övervakning av covidpatienter som fick högflödessyrgasbehandling och i överflyttning till högre vårdnivå. Detta ledde i tre fall till att patienterna avled.

Händelserna inträffade i slutet av 2020 och i början av 2021 på tre avdelningar inom VO infektionsmedicin på Skånes universitetssjukhus. De aktuella patienterna i åldrarna 60–85 år vårdades för lungsvikt på grund av covid-19 och behandlades med syrgas via en så kallad högflödessyrgasgrimma.

I tio av fallen råkade patienterna i olika situationer ta av sig syrgasgrimman och i ett av fallen uppstod ett tekniskt fel på utrustningen. Det ledde till att patienterna drabbades av kraftigt försämrad syresättning vilket sjukvårdspersonalen inte upptäckte direkt.
– Det händer att patienter av misstag tar av sig syrgasgrimman eller att de tror att de ska kunna röra sig inne på patientrummet en kort stund utan den. Då måste vi säkra att vi upptäcker detta innan patienternas tillstånd allvarligt försämras, säger Maria Josephson, verksamhetschef för infektionssjukdomar på Skånes universitetssjukhus.

Nio av patienterna återhämtade sig efter att vårdpersonal upptäckt att deras syresättning försämrats. Men i två av fallen gick patienternas liv inte att rädda. Patienterna var båda män, i 70 respektive 80-årsåldern.

Ytterligare en patient, en kvinna i 60-årsåldern, avled då överflyttning från vårdavdelning till högre vårdnivå fördröjdes. När överflyttningen väl genomfördes försämrades patientens tillstånd allvarligt och patienten fick hjärtstopp och avled.
– Det är väldigt sorgligt och mina tankar går till patienternas familjer och närstående, säger Maria Josephson.

Bristande övervakning
De bakomliggande orsakerna var relaterade till bristande övervakning samt att patienterna vårdades på för låg vårdnivå.
– Detta hände när belastningen var som störst på sjukhuset hittills under pandemin. Vi vårdade extremt många svårt sjuka patienter och gav också avancerad vård som vi normalt inte gör på våra vårdavdelningar. Det var svårt under den här tiden att ha tillräckligt bra övervakning av alla svårt sjuka patienter, vi räckte inte till, säger Maria Josephson.

Verksamheten uppmärksammade problemet med att många fler patienter än vanligt var i behov av övervakning och hade svårt att få personalen att räcka till för detta. Medarbetarna uppmanades att registrera avvikelser så att problemet kunde följas upp. Avvikelserna ledde till att man initierade en händelseanalys tillsammans med chefläkare.

Övervakningen av patienterna har nu förbättrats genom att kameraövervakning installerats på alla tre infektionsavdelningar. Verksamheten har även sett över sina rutiner för hur överflyttning av patienter till högre vårdnivå ska gå till och när en flytt ska ske.
– Alla patienter i behov av kontinuerlig övervakning ska få det och om vi inte klarar det på befintlig vårdnivå ska patienterna flyttas till en högre vårdnivå, säger Maria Josephson.